HMO, PPO, EPO, POS: ABD Sağlık Planı Türleri

ABD’de sağlık planı seçerken çoğu kişi prime bakar. Oysa yıl içinde hayatınızı belirleyen şey primden çok ağ ve sevk kurallarıdır. HealthCare.gov dört ana plan türünü tanımlar; bu yazı o tanımları aktarıyor.

HMO — en dar ağ

HealthCare.gov’un tanımıyla Health Maintenance Organization (HMO), kapsamı genellikle HMO için çalışan veya HMO ile sözleşme yapan doktorlardan alınan bakımla sınırlayan bir sağlık sigortası planı türüdür. Genellikle acil durum dışında ağ dışı bakımı karşılamaz.

Ek olarak dikkat edilmesi gereken bir koşul vardır: bir HMO, uygunluk için hizmet alanında yaşamanızı veya çalışmanızı gerektirebilir. Yeni taşınan biri için bu doğrudan pratik bir sonuçtur.

Kuruma göre HMO’lar sıklıkla bütünleşik bakım sunar ve önleme ile sağlıklı yaşama odaklanır.

PPO — en esnek

Preferred Provider Organization (PPO), planın ağındaki sağlayıcıları kullanırsanız daha az ödediğiniz bir plan türüdür. Ayırt edici özelliği şudur: ağ dışındaki doktorları, hastaneleri ve sağlayıcıları sevk olmadan, ek bir maliyetle kullanabilirsiniz.

EPO — ağ dışı yok

Exclusive Provider Organization (EPO), hizmetlerin yalnızca planın ağındaki doktor, uzman veya hastaneleri kullanırsanız karşılandığı bir yönetilen bakım planıdır — acil durum hariç.

POS — sevk şartı

Point of Service (POS), planın ağına dâhil sağlayıcıları kullanırsanız daha az ödediğiniz bir plan türüdür. Belirleyici kuralı şudur: bir uzmana görünmek için aile hekiminizden sevk almanız gerekir.

Karşılaştırmayı nasıl kurmalı?

İki soru çoğu kararı verir: Ağ dışına çıkma ihtimalim var mı? ve Uzmana sevkle mi gitmek istiyorum? Bu iki soruya verdiğiniz cevap dört türü hızla ikiye indirir.

Metal seviyeleri ayrı bir boyut

HealthCare.gov, bölgenizde sunulan planlara göre bu türlerin her metal seviyesinde bulunabileceğini belirtir: Bronz, Gümüş, Altın ve Platin. Yani “plan türü” ile “metal seviyesi” iki ayrı seçimdir ve birbirinin yerine geçmez.

Maliyet kavramları

Plan türü seçimi, deductible, copay, coinsurance ve out-of-pocket maximum gibi kavramlardan bağımsız değildir. Bunları sağlık sistemi yazımızda ayrıntılandırdık. Bu yazı ağ ve sevk boyutuna odaklanır.

Taşınırsam ne olur?

HMO’nun hizmet alanı koşulu burada devreye girer: yaşadığınız veya çalıştığınız yer değişirse uygunluğunuz etkilenebilir. Eyalet seçiminin sağlık boyutunu karar çerçevesi yazımızda, yerleşme sırasını ilk 30 gün yazımızda ele aldık.

Bu yazıda bilerek yapılmayanlar

Prim, deductible veya cepten ödeme tutarı verilmedi; bunlar plana, bölgeye ve yıla göre değişir. Belirli bir plan veya sigorta şirketi önerilmedi. “Şu tür daha iyidir” gibi bir değerlendirme yapılmadı — doğru tür kullanım biçiminize bağlıdır. Uygunluk ve kayıt dönemleri anlatılmadı.

Bu rehberdeki bilgi nereden geliyor?

Dört plan türünün tanımları, ağ ve sevk kuralları ile metal seviyeleri HealthCare.gov’un plan türleri sayfasından alınmıştır.